Ficha Clínica
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Nome Completo
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Telefone
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CPF
RG
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Data de Nasc.
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Endereço
Cidade
Estado
CEP
Endereço de E-mail
Como conheceu a Clínica?
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1- Qual o motivo da Consulta?
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2- Tem Alergia a algum tipo de medicamento?
Sim
Não
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3- Tem ou Já teve algum tipo de problema com anestesia odontológica?
Sim
Não
3.1 ) Qual o tipo de problema?
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4- Tem algum problema cardíaco ou de hipertensão?
SIM
NÃO
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5- Está ou esteve sob cuidados médicos?
SIM
NÃO
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6- Está tomando algum medicamento?
SIM
NÃO
Por quê?
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7- Tem dificuldade de cicatrização?
SIM
NÃO
7.1) Qual?
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8- Já teve hepatite?
SIM
NÃO
Já desmaiou?
SIM
NÃO
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9- Fica tenso quando está sob tratamento odontológico?
SIM
NÃO
Outras informações:
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